申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。
法定代表人：_________________，职务：_____________。
委托代理人：_________________，地址：________________，电话：_____________。
被申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。
法定代表人：_________________，职务：_____________。
案由：申请人因_____________(案由)一案，于________________年________________月_______________日向你机关申请复议，现请求撤回行政复议申请。
撤回行政复议申请的理由：________________
特此申请撤回行政复议申请，请予核准。此致
申请人：_____________(盖章)
法定代表人：_____________(签章)
__________年_____月_____日
附：本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。