新生儿姓名：
性别：
出生日期：
出生地：
出生孕（周）（41）周
健康状况（√）良好一般差
体重（3500）克
身长（55）公分
母亲姓名：
年龄：
国籍：
民族：
身份证号：
父亲姓名：
出生地点分类：
接生机构名称：
签字：
日期x年xx月xx日
签发机构（盖专用章）